Een paar jaar geleden schreef ik een artikel getiteld “Becoming Dialogical: Psychotherapy as a Way of Life,” dat zowel gepubliceerd werd in de Australische als in de Nieuw-Zeelandse editie van de Journal of Marital and Family Therapy (Seikkula, 2011). Het was de bedoeling om – zoals de titel aangeeft – verslag te doen van mijn professionele geschiedenis. Ik ben de redactie dankbaar dat ik gevraagd ben, anders had ik nooit een samenvatting geschreven van mijn ontwikkeling van de diagnose behandel combinatie naar de dialoog vorm. Aan het eind van het artikel schreef ik het volgende:
Ik heb enkele belangrijke stappen beschreven van de wijze waarop de dialoogvorm in de professionele setting terecht is gekomen. Zoals ik in het begin al zei voel ik me ongemakkelijk om Open Dialogue een methode te noemen, maar tegelijkertijd – zoals bleek uit de twee korte psychotherapie voorbeelden – stelt de dialoogvorm specifieke eisen aan het begeleiden van therapeutische gesprekken. De belangrijkste boodschap echter zijn de geweldige resultaten. Veel studies hebben aangetoond dat het op gang brengen van gesprekken in z.g. “multi-actor settings” cliënten heeft aangespoord hun hulpbronnen te gaan gebruiken.
Toen in de 80-er jaren werd begonnen met Open Dialogue lag de nadruk bijna geheel op het therapeutisch gesprek. Antwoorden daar ging het om. Doordat we de laatste tijd steeds minder de nadruk zijn gaan leggen op de psychiatrische context en meer oog kregen voor de ‘meerstemmigheid’ in het systeem waarbinnen een mens functioneert werd de informatie verkregen uit de gespreks-sesssies onderdeel van een groter geheel. Voor mij betekende dit ik steeds meer belangstelling kreeg voor het menselijk bestaan als geheel. Mensen zijn relationele wezens; je kunt stellen dat je wordt geboren in een set relaties waaraan alle relaties worden toegevoegd die men later aangaat. Inzicht in dit systeem helpt ons om de kracht van dialoog-empowerment steeds beter te begrijpen. Het gaat om het besef dat niets belangrijker is dan gehoord te worden en serieus te worden genomen. En als er dan –na een crisis- weer sprake is van een dialoog relatie dan betekent dat het einde van de therapie relatie omdat men de regie weer in eigen hand heeft genomen.
Het is de uitdaging voor iedere hulpverlener in de GGZ om het idee los te laten dat we door onze interventies veranderingen bij onze cliënten kunnen bewerkstelligen. Als professionals zullen we moeten leren om ons zonder voorbehoud aan te passen aan hun levensstijl en taalgebruik. Dat is niet gemakkelijk. Voor mij was het echter een uitdaging. Om therapeuten te helpen hebben we speciale methoden ontwikkeld om te kijken naar wat er gebeurt in multi-actor dialogen (Seikkula, Laitila, & Rober, 2011). Uiteindelijk zal blijken dat het zich eigen maken van de dialoog vorm in de professionele praktijk zeer pragmatisch werk is. In de methode van dialogisch onderzoek wordt er vooral gekeken naar de antwoorden, want een dialoog wordt in gang gezet door de manier waarop we op elkaar reageren.
De paradox van de dialoog is enerzijds gelegen in haar eenvoud, anderzijds in haar complexiteit. Het is net zo gemakkelijk als het leven zelf, maar tegelijkertijd net zo complex en moeilijk. Maar aan dialoog kunnen we niet ontsnappen, het net zo normaal als ademen, werken, houden van, het hebben van hobby’s of het besturen van een auto. Of zoals Mikhail Bakhtar (1984) het formuleerde:
….“Wezenlijk aan menselijk leven is de open-einde dialoog. Naar zijn aard is het leven dialogisch. Leven betekent deelnemen aan de dialoog door: vragen te stellen, aandacht te hebben voor, te antwoorden, het eens of oneens te zijn enz. Tijdens zijn leven neemt de mens met heel zijn wezen deel aan dialogen: met zijn ogen, lippen, handen, ziel, geest kortom met zijn hele lichaam en handelingen. Zijn hele wezen neemt deel aan het discours en het is dit discours dat op haar beurt weer onderdeel wordt van de dialogische structuur van het menselijk leven, van het wereld symposium.” (p.293)
Institutionele en Constitutionele Ontwikkelingen
Bakhtin’s slotopmerking wil ik de start laten zijn voor de volgende verslag. Sinds 2011 zien we een ongekende toename van positieve ontwikkelingen met betrekking tot de Open Dialogue. Een mijlpaal is wel de oprichting van Open Dialogue UK dat – naast veel andere activiteiten – is begonnen met het organiseren van een volledige 3-jarige Open Dialogue training op practitioners niveau. Het is voor het eerst dat de opleiding buiten Finland wordt aangeboden. In Finland wordt het programma geaccrediteerd als een gezinstherapie opleiding en practitioners worden bij wet erkend als psychotherapeuten. In het United Kingdom heet het Open Dialogue training, waarbij de nadruk ligt op de ontwikkeling van GGZ diensten.
Tegelijkertijd zijn er door onze organisatie in een aantal landen in-company trainingsprogramma’s opgezet om niet alleen bij stafleden maar ook bij een groeiend aantal cliënten de basis principes van Open Dialogue te introduceren. Significante projecten zijn er opgestart in de UK en Italië, waar trainingsprogramma’s zijn opgezet en researchplannen worden ontwikkeld in samenwerking met een aantal GGZ instellingen (UK) en provincies (Italië). Het begint erop te lijken dat mijn dromen, waarvan ik lang heb gedacht dat ze onrealistisch waren, werkelijkheid worden.
Na meer dan 30 jaar ontwikkelwerk in de dialoog praktijk ben ik ervan overtuigd geraakt dat er zonder de nu volgende elementen geen permanente verandering plaats kan vinden om te komen tot een meer menselijke GGZ.
- Eenvoudige richtlijnen in de nieuwe klinische praktijk. Voorbeeld hiervan zijn de zeven hoofdprincipes van Open Dialogue die het resultaat zijn van ons onderzoek in West-Lapland naar wat de beste behandeling van een psychose zou zijn. (Aaltonen et al., 2011).
- Continue training van stafleden aan wie nu meer eisen worden gesteld dan vroeger het geval was. Zoals ik al eerder opmerkte is het een uitdaging om te werken in de Open Dialoog praktijk en zonder systematische training om zich de benodigde vaardigheden eigen te maken is het niet mogelijk.
- Instellingen moeten in staat zijn hun handelen te evalueren met wetenschappelijke methoden. Dat kan met eenvoudige follow-ups en verslagen van het therapeutisch proces. Doen we dat niet en storten we ons op diepgravende onderzoeksprojecten zoals die in de UK, Italië en de USA van start zijn gegaan, dan lopen we het risico dat de nadruk komt te liggen op academisch laboratorium onderzoek waarvan de resultaten niet valide zijn in de klinische praktijk.
Langzaam maar zeker zijn bovengenoemde punten de grondslag gaan vormen voor de dialogische praktijk en van Open Dialogue als theoretisch model.
Open Dialogue wordt afgerond
Het focussen op de mens in relatie met zijn omgeving had een positief effect op de ontwikkeling van onderzoek naar de dialogische praktijk. In het eerder genoemd citaat van Mikhail Bakhtin wordt gesteld dat de mens met zijn hele wezen, zowel lichamelijk als door zijn handelen op zijn omgeving betrokken is. Omdat ik toentertijd verantwoordelijk was voor het Relational Mind onderzoek, was ik in de gelegenheid om “live” dialogische therapieprocessen te volgen inclusief de fysieke reacties van de deelnemers als ze met elkaar in dialoog waren. De natuurlijke ontwikkeling van Open Dialogue deed bij mij het idee ontstaan dat het door dialogisch naar het leven te kijken mogelijk moest zijn om in het “echt” naar het begrip levensloop (William James, 1890) te kijken.
Dit onderzoek was ook belangrijk voor ons begrip van de dialogische praktijk, die meer inhoudt dan de verklaring van die werkelijkheid met taalkundige en sociale begrippen. Het taalkundig begrijpen van wat er gebeurt tussen gesprekspartners was een fase in het verklaren van wat er gebeurt in dialogische processen. Maar voor alle duidelijkheid, het was maar de halve waarheid – zo er al een ‘waarheid’ is –we vergaten dat iedere gespreksdeelnemer ingebed is in een groter geheel. Dat ingebedde deel heeft misschien wel meer invloed op de beschrijving van de realiteit dan de taalkundige. Het RM onderzoek leverde zulke belangrijke gegevens op dat we ze moesten opnemen in de dialogische therapeutische praktijk. We hebben bijvoorbeeld gezien dat een therapeut soms haar lichaamsbewegingen afstemde met die van de ene cliënt, terwijl zij haar gezichtsuitdrukkingen synchroniseerde met een andere cliënt. Ook werd duidelijk dat de ene therapeut meer aansloot op het Sympatisch Zenuw Stelsel van een cliënt en een andere therapeut meer synchroniseerde met het SZS van een andere cliënt. (Seikkula et al. 2015). Dit betekent dat waneer er sprake is van een waarneembare synchroniciteit van de non-verbale interactie dit door het Autonome Zenuw Stelsel (AZS) op een geheel andere manier kan worden geïnterpreteerd. We zijn doorgaans geneigd om het afstemmen op bijvoorbeeld gezichtsuitdrukkingen als een positief verschijnsel te zien, maar we moeten ons bewust zijn van het feit dat dit zelfde verschijnsel in een andere context negatieve emotionele reacties kan triggeren.
In ons onderzoek bleken het de therapeuten te zijn die het meest op elkaar afgestemd waren. Echtelieden het zwakst, althans in de beginsituatie, maar de synchroniciteit van bewegingen, gebaren en houdingen nam toe naarmate het therapeutisch proces vorderde. Ons werk met betrekking tot de verbale synchroniciteit maakte duidelijk dat naast de inhoud van de dialoog ook de manier waarop we in het gesprek staan van cruciaal belang is voor het interactieproces en het delen van informatie. Verandering van klemtoon of spreeksnelheid bleek van belang te zijn in het therapeutisch proces. Door zachter te gaan praten of stiltes te laten vallen tussen woorden of zinnen kan de therapeut cliënten aanmoedigen om emotioneel beladen onderwerpen te delen en te bespreken (Kykyri et al., ter perse). Zelfs veranderingen in de ademhaling kunnen worden gebruikt voor onderzoek en analyse van stiltes die vallen in het discours. Op deze manier spelen veranderingen in de manier van ademhalen een rol bij het regelen van het gedrag van elk van de gespreksdeelnemers (Itävuori et al., 2016).
Het onderdeel laten worden van bovengenoemde punten in de praktijk zal de volgende uitdaging worden. Een gevolg hiervan is wel dat er een grotere nadruk komt te liggen op het belang van affectieve aanwezigheid. Het waarnemen van gevoelens is ook een manier om een dialoog te hebben. Geuite gevoelens in een dergelijke dialoog hoeven niet altijd linguïstisch vertaald te worden. Het delen van opgewekte emoties kan op zich al een helende werking hebben. Wonderlijk genoeg lijkt dit in het voordeel van mannen te werken. In dialogische therapiesessies kunnen mannen nogal eens emotioneel raken – tot tranen toe bewogen raken – maar hebben moeite om hun gevoelens onder woorden te brengen. Wij hebben juist in een aantal gevallen gezien dat het delen van de emoties tot verandering van de situatie kan leiden.
Misschien is het goed om emotionele situaties in dialogische gesprekken te inventariseren en te bekijken wat daarbij goed en minder goed is gegaan. We weten dat er goede manieren om met emoties om te gaan - zoals EFT (Emotionally Focused Therapy), relatie therapie en mindfulness aantonen – de dialogische praktijk wijkt overigens van deze drie af. In de dialogische setting wordt men geacht de spreker onvoorwaardelijk te respecteren. De spreker is degene die ons door het affectieve landschap leidt. Zowel bij EFT als bij mindfulness oefening spelen therapeuten een belangrijke rol wat altijd het gevaar van manipulatie bij emotioneel beladen situaties met zich mee kan brengen. En dat is nu net iets waarbij ik me niet zo prettig voel en daarom een manier wil ontwikkelen die me in staat stellen om het ritme, tempo van onze cliënten te volgen, aangezien het daarom gaat in een echte dialoog.
Open dialoog gaat mondiaal
De laatste tijd zijn er omvangrijke onderzoeksprojecten gestart enerzijds om Open Dialogue diensten te ontwikkelen, anderzijds naar de dialogische praktijk in het algemeen. Terwijl ik dit schrijf naderen zes van zulke initiatieven hun voltooiing bij GGZ instellingen in de UK en in Atlanta (USA). In Italië zijn er, naast een omvangrijk trainingsprogramma, plannen voor een vergelijkend onderzoek hoe de nieuwe benadering en de bestaande methodieken zich tot elkaar verhouden. In de UK en de USA wil men zich richten op de resultaten van de behandeling zonder dat er van te voren een diagnose wordt gesteld. In de UK zullen willekeurig gekozen teams, werkzaam in verschillende sectoren van hulpverlening, nagaan of de Open Dialogue benadering betere resultaten oplevert dan de huidige behandelmethoden. In Atlanta gaat men zich focussen op cliënten met een eerste psychose.
Beide projecten worden uitgevoerd in de klinische praktijk van alle dag – zonder dat er dus aanpassingen zijn gemaakt – dit om de validiteit van mijn onderzoek te borgen. Follow-up studies in West Lapland onder mensen met psychotische ervaringen toonden aan dat de resultaten in 10 jaar tijd niet waren veranderd – want twee studies gaven afzonderlijk van elkaar nagenoeg dezelfde uitkomsten (Seikkula et al., 2011). Dit is opmerkelijk vergeleken met andere steekproeven waarbij was gebleken dat 20% van de effectiviteit verloren ging als de methode buiten de klinische setting, in de realiteit van alle dag, werd uitgevoerd. De resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van Open Dialogue toont aan dat het dus gaat over wezenlijke wetenschappelijke vernieuwing – iets wat van veel andere studies kan worden gezegd, laat staan kan worden geverifieerd. Net zoals bij psycho- en gezinstherapie het geval is kan er onder degenen die met de dialoog benadering werken weerstand ontstaan tegen onderzoek van het eigen handelen – of zelfs tegen research naar de effectiviteit van klinische activiteiten in het algemeen. Ik ben van mening dat deze weerstand de ontwikkeling van een meer menselijke therapie in de weg staat omdat hierdoor de weg wordt vrij gemaakt voor de conservatieve manier van testen onder ideale laboratorium condities, waarbij mensen worden geobjectiveerd door het analyseren van symptomen en behandelmethoden zo rigide worden ingezet dat ze onderzoek ernaar mogelijk maken. Wij zijn voorstander van effectiviteitsonderzoek in de praktijk van alledag, zoals boven al is beschreven.
Open Dialogue 20 jaar later
In West-Lapland is de belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek nooit opgehouden. De provincie is een bijzonder voorbeeld om het belang aan te tonen van doorlopend onderzoek niet alleen voor ontwikkelingen in de GGZ maar ook voor andere sectoren van klinische zorgverlening. Zelf heb ik veel studies geleid die betrekking hadden op het functioneren van het lokale psychiatrisch systeem, de Open Dialogue en dialogen in de psychotherapie. Mijn studies waren zowel analyses naar de effectiviteit van de benadering alsmede dialogische en kwalitatieve analyses. Ook veel anderen – zoals hoofd psychiater Jyrki Keränen (1992), psycholoog Kauko Haarakangas (1997) en hoofd psychiater Birgitta Alakara – houden zich actief met onderzoek bezig. Onderzoek in West-Lapland wordt ondersteund door de Universiteit van Jyväskylä en in speciale gevallen door professor Jukka Aaltonen.
Nieuw in West-Lapland is wel dat er een nieuwe generatie onderzoekers zich actief is gaan inzetten om de benadering verder te ontwikkelen. Zeer interessant is het onderzoek van Tomi Bergström en zijn collega’s, die na 20 jaar onderzoek onder cliënten met psychotische ervaringen die hebben deelgenomen aan drie eerdere onderzoeksprojecten, de eerste twee tussen 1992 en 1997 en de derde tussen 2003 en 2005. Twee thema’s stonden in dit onderzoek centraal. Allereerst werd onderzocht hoe cliënten hun leven weer op de rails hadden weten te krijgen na een eerste psychotische crisis. Dit was van speciaal belang om gegevens te krijgen over hun ervaringen met deze vorm van geestelijke gezondheidszorg om deze vervolgens te kunnen vergelijken met ervaringen van cliënten met een eerste psychose in andere provincies in Lapland. Het tweede doel was het interviewen van zoveel mogelijk voormalige cliënten om kennis te nemen van hun levensverhalen; hoe ze nu tegen de crisis van 15 tot 20 jaar geleden aankijken en wat ze hebben gevonden van de Open Dialogue benadering. Voor zover mij bekend is een dergelijk onderzoek nooit eerder uitgevoerd, zelfs niet door eerder uitgevoerde lange termijn follow-up studies. Ik kan me voorstellen dat de resultaten van dit nieuwe project betekenis zullen hebben voor het begrijpen van psychotische verschijnselen in het algemeen maar ook tot meer inzicht kan leiden omtrent de vraag welke soort bijeenkomsten het meest ondersteunend kunnen zijn voor onze cliënten, niet alleen tijdens een crisis maar ook voor de langere termijn na zo’n ernstige ervaring.
Slotopmerkingen
In verschillende sectoren worden er een aantal doorlopende projecten uitgevoerd; bijvoorbeeld met betrekking tot vernieuwingen in de klinische praktijk, het ontwikkelen van dialogische opleidingsprogramma’s voor medewerkers en cliënten en research projecten. Voor de eerste keer dat Descartes zijn dualistische zienswijze formuleerde die de menselijke soort fragmenteerde is het de dialogische zienswijze geweest die de mens in zijn geheel in ogenschouw nam en ging beschrijven. Dit had tot gevolg dat we de grote nadruk die werd gelegd op linguïstische beschrijvingen van de realiteit zijn gaan uitdagen en ons steeds meer zijn gaan bezighouden met zaken naast gesproken taal die essentieel (zo niet het meest essentieel) zijn in het therapeutisch proces.
Natuurlijk weten wij dat al deze positieve ontwikkelingen vooralsnog geen wezenlijke verandering In de GGZ of andere disciplines teweeg hebben gebracht. Maar hopelijk zullen ze ons allen er toe aanzetten om meer te gaan luisteren naar hen die hulp nodig hebben.
Bibliografie
- Aaltonen, J., Seikkula, J., & Lehtinen, K. (2011). Comprehensive open-dialogue approach I: Developing a comprehensive culture of need-adapted approach in a psychiatric public health catchment area the Western Lapland Project. Psychosis, 3, 179-191
- Bakhtin M. (1984). Problems of Dostojevskij’s poetics, Theory and History of Literature (Vol. 8). Manchester: Manchester University Press.
- Haarakangas,K. (1997). Hoitokokouksen äänet. The voices in treatment meeting: A dialogical analysis of the treatment meeting conversations in family-centered psychiatric treatment process in regard to the team activity. Dissertation English Summary. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 130.
- Itävuori, S., Korvela, E., Karvonen, A., Penttonen, M., Kaartinen, J., Kykyri, V. L., & Seikkula, J. (2015). The significance of silent moments in creating words for the not-yet-spoken experiences in threat of divorce. Psychology, 6(11), 1360-1372.
- James, W. (1890). Principles of Psychology, Vols. 1 & 2. London: Macmillan.
- Karvonen, A., Kykyri, V. L., Kaartinen, J., Penttonen, M., Seikkula, J. (2016). Sympathetic nervous system synchrony in couple therapy. Journal of Marital and Family Therapy, DOI: 10.1111/jmft.12152
- Keränen J. (1992). The choice between outpatient and inpatient treatment in a family centered psychiatric treatment system. English summary. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 93
- Kykyri, V-L., Karvonen, A., Wahlström, J., Penttonen, M., Kaartinen, J. & Seikkula, J. (in press). Embodied attunement in therapeutic interaction – a multi-method case study of soft prosody in a moment of change. Journal of Constructivist Psychology.
- Seikkula, J. (2011). Becoming dialogical: Psychotherapy or a way of life? The Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 32(3), 179–193.
- Seikkula, J., Alakare, B., & Aaltonen, J. (2011). The comprehensive open-dialogue approach in western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis, 3(3), 192–204.
- Seikkula, J., Karvonen, A., Kykyri, V.-L., Kaartinen, J., & Penttonen, M. (2015). The Embodied Attunement of Therapists and a Couple within Dialogical Psychotherapy: An Introduction to the Relational Mind Research Project. Family Process, 54, 703–715.